Многие поколения отечественных медиков были воспитаны на одном постулате: в своем профессиональном мастерстве нужно достигнуть уровня учителей, а затем стать лучше их. Что значит лучше, не обсуждалось, но подразумевалось, видимо, следующее: лучше лечить и диагностировать, иметь меньше осложнений, улучшать ближайшие и отдаленные результаты, осваивать новые технологии и быть успешным в их рамках.

Однако, в начале 90-х годов прошлого столетия ситуация изменилась и выяснилось, что истина лежит несколько в иной плоскости. Действительно, в мире ценится профессионализм и мастерство, но медицина и хирургия – такое же ремесло, как и профессия столяря, слесаря, жестянщика. Оценивают их достаточно скромно, по меркам западного общества – порядка $3-5 тысяч ежемесячного оклада минус налоги. Элиту хирургического мира составляют совершенно иные люди, которые привносят в нашу жизнь и свою профессию инновации, т.е. разрабатывают новые способы диагностики и лечения, создают новые технологии, приборы и инструменты. Защищают патенты, а затем передают их для реализации фирмам-производителям медицинского оборудования. Именно такие хирурги становятся владельцами вилл, лимузинов и яхт в экзотических регионах планеты. При этом поведение фирм-производителей на Западе остается безупречным, так как малейшее нарушение авторских прав внимательно отслеживается и чревато огромными штрафами. Лучшие изобретатели не всегда являются лучшими хирургами, зато в области инноваций им нет равных. В свою очередь, престиж и доходы врачей блестящих, но лишенных дара созидания нового, весьма скромны. Таковы законы этого мира, они справедливы и не подлежат обсуждению. Многие из нас склонны задавать массу вопросов эпохе, обществу, окружению, собственному руководству, тогда как претензии следует адресовать исключительно себе.

Как поступить хирургу, которого не удовлетворяет рутинная работа исполнителя и он стремится стать изобретателем мирового уровня?

Таланта и способностей для этого явно недостаточно. Необходимы, на мой взгляд, следующие действия: Образование. Врач должен знать в деталях представлять все, что за последние 3-5 лет сделано в мире по интересующему его вопросу. Для этого необходимо знание языка и регулярная работа в Интернете. Инновации рождаются только в сознании, насыщенной новейшей информацией. Иначе, и таких случаев предостаточно, велосипед будет изобретен повторно: к досаде автора и мягкой иронии коллег. Идея должна быть реализована на практике. В виде инструмента, прибора, способа, технологии. В мире есть множество изобретателей, авторов десятков патентов, ни один из которых так и не пригодился в практической медицине. Поэтому контакт и сотрудничество с фирмами-производителями, способными оказать реальную помощь в реализации проекта – первостепенная необходимость. Любая идея должна иметь бизнес-составляющую, способную улучшить благосостояние автора и других участников проекта. В противном случае жизнеспособность Вашего изобретения окажется под сомнением. Для каждого человека, изобретателя в том числе, чрезвычайно важно понимать, что и в 20, и в 40, и в 60 лет, будучи профессором, академиком или руководителем вселенского масштаба, он еще только находится в начале пути.

Сделано мало, а нужно сделать еще очень много. Достигнутые успехи – только прелюдия к настоящим вершинам. Довольство достигнутым – званиями, степенями, должностью – главный бич и могильщик изобретателя. Профессиональное развитие хирурга и гинеколога, травматолога и оториноларинголога должно быть планомерным и поступательным, от простого – к сложному, но непрерывно. Примером могут быть этапы освоения врачом такого метода, как лапароскопия в гинекологии: Диагностическая лапароскопия – около 1 года. Операции на придатках матки – 2-3 года, после обучения в специализированном Центре. Операции на матке, включая её ампутацию – 2-3 года, после прохождения цикла продолженного обучения. Экстирпация матки лапароскопическим и лапароскопически ассистированным доступом – 1-2 года. Тазовая лимфаденэктомия – 1-2 года. Таким образом, освоение полного спектра лапароскопических операций в гинекологии может потребовать 7-8 лет кропотливой работы и обучения. Вполне логично, если параллельно врач осваивает и другие малоинвазивные и пластические технологии, например, гистрероскопия и операция Бёрча.

В результате 7-8, пусть 10 лет со старта – вполне достаточный срок для того, чтобы освоить любую специальность, а в возрасте 33-35 лет перейти к изобретениям, разработке новых методов, приёмов, инструментов, способов диагностики и лечения заболеваний человека. То есть, непосредственно к творчеству - в медицине и хирургии.

Профессор кафедры Эндоскопической и общей хирургии
Казанской государственной медицинской академии,
д.м.н., руководитель учебного центра
«Эндоскопическая хирургия и гинекология»
Федоров И.В.

Бородин Михаил Анатольевич, врач-хирург Республиканской клинической больницы, г.Казань.

Навигационная пункционная хирургия под контролем УЗИ – новое направление в малоинвазивной хирургии, позволяющее излечивать некоторые заболевания органов брюшной полости без рассечения покровов. Суть метода состоит в том, что хирург под контролем УЗИ специальной иглой пунктирует патологическое образование (киста, абсцесс, полость), оставляя в тканях полиэтиленовый катетер для последующей санации или введения лекарственных препаратов. Показания к этой процедуре довольно обширны: ложные кисты поджелудочной железы, паразитарные и непаразитарные кисты печени, абсцессы печени, забрюшинного пространства, послеоперационные абсцессы брюшной полости - поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные. Чаще такие ситуации у нас возникали после операций по поводу осложненных форм язвенной болезни желудка. Мы имеем успешный опыт дренирования большого абсцесса, возникшего по причине несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза. Всё разрешилось благополучно. Практикуем лечение панкреонекроза – дренирование полостей, затеков в стадии гнойных осложнений.
Навигационной хирургией в РКБ мы занимаемся с 2000г., всё началось стихийно. Руководитель нашей клиники профессор Дмитрий Михайлович Красильников вернулся со съезда гепатологов и сказал, что мы тут ерундой занимаемся, а люди – делом. Имея в виду навигационную хирургию. Заинтересовалась Лилиана Ефимовна, специалист по УЗИ. У нас было несколько наборов игл Кука для урологии. Мы сделали сами тренажер из желатина, набросали туда палочек, веточек, кисточек и смотрели на УЗ-аппарате, как это всё видно.

Первый больной был с ложной кистой поджелудочной железы. В процессе исследования началось кровотечение их полости кисты. Залили её аминокапроновой кислотой, проконтролировали, кровотечение остановилось. Через 2 недели пациента выписали домой, через месяц полость кисты облитерировалась полностью. Далее мы перешли к чрезкожному чрезпеченочному дренированию жёлчных протоков при желтухах. Потом освоили наложение холецистостомы. Инструменты сначала делали сами из ангиографических катетеров, а сегодня наш опыт составляет более 1500 операций под контролем УЗИ. В среднем ежедневно мы выполняем 3-4 таких операции, ежедневно просматриваем больных, оперированных ранее.
Через щелевой УЗ-датчик, который позволяет поставить иглу в необходимое место. Работает один врач. Так оперирует, например, доктор Ишенин из Тулы, который, кстати, по образованию не хирург.
Метод «свободные руки», когда специалист по УЗИ показывает, а хирург пунктирует полостное образование, свободно выбирая точку вкола.
Мы в нашей клинике применяем второй способ, так как он позволяет оптимально выбрать «направление атаки», не ограничивая возможности хирурга щелью датчика. Мы считаем, что саму процедуру должен выполнять практический хирург, свободно оперирующий на органах брюшной полости. Это идеологически верно в плане возможных осложнений и их исправления. Конечно, существует коллективная ответственность, но мы настаиваем, чтобы в конечном счёте всегда отвечал один человек.

Скоро у нас будет полноценная операционная для навигационной хирургии, чтобы мы в любой момент могли ликвидировать своё осложнение. Неприятно, когда коллеги могут сказать: вот вы тут натыкали, а мы исправляй... Как и в эндоскопической хирургии, должна быть полная готовность к лапаротомии, к выполнению полноценной «открытой» операции.
Планируем создание отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения: ангиография, бронхология, УЗ-урология, малоинвазивная хирургия под контролем УЗИ. Будет своя большая операционная, аппарат УЗИ (Спектромед, Москва), полный эндохирургический комплекс.

В России пункционная хирургия существует во многих городах. Очень хорошо развернулись в тульской области, где процедуры выполняют на уровне ЦРБ. Особых требований к аппаратам УЗИ нет, но чем лучше, тем лучше. Важнее, как человек смотрит, к чему привыкает. Мы начинали на аппарате «Ультрамарка-9», сейчас в ходу более современные приборы.Удобно, когда большой монитор. Что касается квалификации врача-специалиста по УЗИ, то важнее, чтобы он хотел работать с хирургом.

Для классического хирурга всегда беспокойно, насколько эти пункции радикальны? Сейчас мы больше занимаемся лечением осложнений: заболеваний и самой хирургии. С уверенностью могу сказать, что в 70% случаев пункционная хирургия – это законченная операция, позволяющая добиться радикального излечения. Иногда приходится вмешиваться повторно. При гнойных абсцессах используем введением антибиотиков, при непаразитарных кистах печени – склерозирование 96º спиртом. В среднем, метод в 2 раза сокращает и послеоперационный период, и сроки утраты трудоспособности. Обезболивание применяем местное, по ходу всего канала вводим новокаин или лидокаин. Больные, даже с мобильной психикой, переносят операцию хорошо. Катетер держим не менее месяца, пациенты приходят амбулаторно. В зависимости от дебита и размеров полости решаем, когда его удалять. Кисты печени лечить тяжелее всего, они чаще рецидивируют.
Проводить пункции возможно и под контролем компьютерной томографии. Однако, преимущество выполнения манипуляций под контролем УЗИ, в сравнении с КТ, в том, что процедура проходит в режиме реального времени.

Если говорить о совмещении навигационной и эндоскопической хирургии, то это вполне возможно. Например, цистоеюноанастомоз при кисте поджелудочной железы. Сейчас под контролем УЗИ мы накладываем панкреатоцистогастроанастомозы. Когда есть хорошая киста, которая выбухает через заднюю стенку желудка, мы пунктируем обе стенки желудка и кисту. Используем дренаж с фиксирующимся концом, максимально подтягивая его. Образуется пролежень между передней стенкой кисты и задней стенкой желудка. Примерно через неделю формируется анастомоз 1х2,5см, у нас 10 таких наблюдений. Декомпрессия желудка назогастральным зондом позволяет избежать осложнений в виде, например, подтекания желудочного содержимого через прокол передней стенки. Но нам бы хотелось накладывать цистоеюноанастомоз, а для этого нужна лапароскопия. Мы также готовы к установке стента при стриктурах желчевыводящих путей, при хроническом калькулёзном панкреатите и это будет весьма эффективно.
Навигационной хирургией пользуются наши урологи. Они дренируют кисты, абсцессы почек, оперируют гидронефроз, дренируют лоханки – пункционная нефростомия. Потом устанавливают стент в мочеточник. В гинекологии мы пунктируем очень большие кисты яичников, было несколько больных после ЭКО. Иногда дренируем пространство Дугласа.
Заниматься навигационной, как и любой малоинвазивной хирургией чрезвычайно интересно. Не сомневаюсь, что методика будет развиваться, инструменты - усовершенствоваться, а показания – становиться всё шире и шире. С осени 2005 года мы начинаем обучение врачей на двухнедельном цикле переподготовки «Навигационная хирургия под контролем УЗИ». Нам есть, что показать гостям Казани.

ЭНДОХИРУРГИЯ КАК НОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ

За минувшее десятилетие в хирургии произошли события, существенно изменившие принципы оперативного лечения многих заболеваний — развилась техника эндоскопической хирургии (эндохирургия). Появление эндохирургии, в считанные годы завоевавшей весь мир, было расценено как вторая французская революция. По значимости эта хирургическая технология сравнима с распространением асептики и антисептики, внедрением интубационного наркоза, методики экстракорпорального кровообращения или разработкой операционных микроскопов.

Эндоскопическая хирургия

Эндоскопическая хирургия — метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. С конца 80-х годов эти операции выполняют под контролем видеомонитора. В первую очередь эндохирургия охватывает операции на органах брюшной и грудной полости — лапароскопические и торакоскопические вмешательства. Именно эндохирургия позволила самым радикальным образом перейти к выполнению минимально инвазивных вмешательств.

Минимально инвазивная хирургия — область хирургии, позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением cтруктуры здоровых тканей и минимальным нарушением их функций.

Стремление к малой травматизации не ново в хирургии. Принцип минимального повреждения и атравматичности сформулировали в своих работах Aмбруаз ПарЌ, Теодор КЏхер и Уильям ХЏлстед.

К области минимально инвазивной хирургии относят эндоскопические операции, выполняемые через естественные физиологические отверстия (удаление полипов желудка и толстой кишки, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, трансуретральные вмешательства), операции чрескожного пункционного дренирования полостей и пространств, выполняемые под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), а также многие другие процедуры.
Особенности эндохирургии (в т.ч. её преимущества перед традиционными вмешательствами) подробно рассмотрены в [1, 2, 3, 4]. Наиболее существенные моменты таковы:
Осмотр внутренних органов и манипуляции с ними производят опосредованно, при помощи видеомонитора (в отличие от прямого визуального контроля в открытой хирургии).
Обычно операцию выполняют в условиях двухмерного изображения.
Видимое пространство ограничено, отсутствует ощущение «глубины».
Объекты увеличены в несколько раз, что имеет как свои преимущества, так и недостатки.
Положение оптической системы и рабочих инструментов относительно фиксировано.
Наблюдается «эффект качелей» — направление движения рабочей части инструментов обратно направлению перемещения рукоятки.
Пальпация органов возможна только посредством инструментов, не дающих тактильных ощущений и имеющих ограниченную свободу движений.
Необходимо применять специальное оборудование и инструменты.

Внедрение эндохирургической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии — несоответствие между продолжительным травматичным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе. Действительно, при оперативном лечении желчнокаменной болезни (ЖКБ), острого аппендицита и гинекологической патологии чревосечение и последующее ушивание лапаротомной раны занимают больше времени, чем удаление жёлчного пузыря или резекция яичника.

Основные кровопотеря и травматизация тканей также происходят на этом этапе операции. Половина осложнений в традиционной хирургии непосредственно связана с оперативным доступом: нагноение ран, эвентрация, образование грыж и лигатурные свищи. Из-за болей в области раны пациенты вынуждены в течение 2–3 суток находиться в постели. Это грозит развитием гипостатической пневмонии и тромботических осложнений. Спаечная болезнь — бич абдоминальных операций, как и обусловленная этой причиной высокая частота кишечной непроходимости. Отдельная проблема — косметический результат операции.

Преимущества эндоскопической хирургии перед традиционной могут быть сформулированы следующим образом.
Снижение травматичности операции. Объём рассекаемых тканей, величина кровопотери и боли после операции существенно меньше. Многие достоинства этой технологии напрямую связаны с малой травмой.
Cнижение частоты и тяжести осложнений. Такие традиционные осложнения, как эвентрация или образование огромных вентральных грыж, вообще не встречаются в эндохирургии. Послеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь или лёгочные осложнения возникают значительно реже, чем при открытых операциях. Меньше инфицируется операционное пространство. Не происходит охлаждения и высушивания серозной поверхности внутренних органов, что уменьшает вероятность образования спаек.
Снижение продолжительности нахождения в стационаре после операции. За счёт быстрого восстановления жизненных функций продолжительность госпитального периода меньше в 2–5 раз. Многие вмешательства при соответствующей организации поликлинической службы выполняют амбулаторно.
Сроки утраты трудоспособности и возвращения к обычному образу жизни короче в 3–4 раза.
Снижение стоимости лечения. Хотя специальное оборудование для эндохирургических вмешательств повышает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20–25% за счёт уменьшения госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациента.
Косметический эффект чрезвычайно важен, особенно для женской части населения (рис. 01–01).
Снижение потребности в лекарственных препаратах имеет не только экономическое, но и профилактическое значение. Минимально инвазивное лечение — это и минимум препаратов с их побочным и токсическим воздействиями.
Рис. 01–01. Косметический результат холецистэктомии, выполненной традиционным лапаротомным и лапароскопическим доступами Фото.

Открытая операция или эндохирургическое вмешательство?
Эндохирургия — не новая специальность, а только способ выполнения тех или иных хирургических операций; способ, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Поэтому маловероятно, что эндохирургия со временем полностью заменит традиционные «открытые операции». Так, чревосечение останется верным помощником хирурга в технически сложных ситуациях, при вариантах анатомии и развитии осложнений, возникших по ходу эндохирургических вмешательств.
Преимущества эндохирургии при выполнении конкретных операций в первую очередь определяются минимумом травматичности и агрессивности той или иной процедуры.
Агрессивность хирургических процедур — комплексное понятие, складывающееся из многих элементов; в первую очередь существенно негативное влияние каждого из них на состояние больного.
Анестезия;
Травма, наносимая при рассечении покровов для создания доступа;
Травматичность самой операции (зависит от объёма вмешательства);
Продолжительность операции;
Влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы;
Влияние на иммунитет;
Нарушения гомеостаза;
Психологический стресс.

Преимущества малоинвазивной технологии наиболее ярко проявляются там, где травма при создании доступа соизмерима или превалирует над травматичностью самой полостной операции (например, при вмешательствах на придатках матки или биопсии опухоли средостения). По мере усложнения операции, при необходимости рассечения обширных пластов тканей и формирования анастомозов, преимущества эндохирургии теряются (например, при видеоскопической пульмонэктомии или панкреатодуоденальной резекции).
Более того, по мнению одного из пионеров лапароскопии Филиппа МурЌ, при выполнении обширных вмешательств видеоэндоскопическая процедура более травматична, чем традиционная «открытая» операция. В первую очередь, за счёт увеличения продолжительности процедуры и соответственно — длительности наркоза, отрицательного влияния напряжённого пневмоперитонеума (ПП) и опасности развития общих хирургических осложнений. Например, при таких операциях, как комбинированная гастрэктомия при раке желудка или тотальная колэктомия при полипозе толстой кишки травма, наносимая при создании доступа, минимальна по сравнению травматичностью основного этапа вмешательства. Поэтому при выборе эндохирургического вмешательства облигатно должны быть рассмотрены следующие критерии:

— летальность и частота осложнений существенно ниже или, по крайней мере, равны результатам той же операции, выполняемой «открытым» методом;

— техника операции доступна большинству хирургов, а не только группе избранных;

— частота конверсии (перехода к традиционной «открытой» операции) не превышает 10% в плановой и 30% в экстренной хирургии.

ЭНДОХИРУРГИЯ - STATUS PRAESENS

В настоящее время эндохирургическая технология широко распространилась по всему миру. Наибольшие успехи достигнуты в лечении ЖКБ и гинекологических заболеваний, где преимущества эндохирургии проявляются наиболее ярко.
При лечении холелитиаза 85–90% операций можно выполнить лапароскопически. Это касается не только холецистэктомии, но и операций на внепечёночных жёлчных протоках (например, при лечении холедохолитиаза).
В хирургической гинекологии 85–90% полостных операций также выполнимо посредством лапароскопии. Метод применяют не только при заболеваниях придатков матки, выполнении миомэктомии, но и для проведения надвлагалищной ампутации и экстирпации матки.
Лапароскопическую фундопликацию при рефлюкс-эзофагите и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы применяют у 50–60% пациентов.
Другими словами, новый метод охватил многие хирургические специальности. Однако, смена технологий в других областях хирургии происходит не столь стремительно. Причины таковы:
1. Травматичность многих открытых операций невелика (например, аппендэктомия или грыжесечение при косой паховой грыже), а изменение способа их выполнения не даёт существенных преимуществ, оправдывающих материальные затраты.
2. Увеличение объёма операции снижает значимость щадящего доступа (например, при тотальной колэктомии или экстирпации желудка).
3. При обширных эндохирургических операциях необходимы дорогостоящие инструменты.
4. Радикальность эндоскопической операции при злокачественных опухолях весьма сомнительна.

Тем не менее, эндохирургические подходы успешно применимы в следующим областях хирургии.
В торакальной хирургии торакоскопические операции применяют для лечения заболеваний плевры, лёгкого и средостения.
В лечении язвенной болезни лапароскопия уместна для выполнения различных видов ваготомии, а иногда и для резекции желудка.
Разработка техники ручного эндохирургического шва позволяет накладывать анастомозы в хирургии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Внедрение сшивающих аппаратов упростило технику резекции органов. Соустья, наложенные механическим швом, более надёжны, операция менее продолжительна. Эти устройства незаменимы при выполнении резекции желудка и кишечника.
Разработка устройств для механического поднятия передней брюшной стенки позволила расширить показания к лапароскопическим операциям при сопутствующих сердечно-сосудистых и лёгочных заболеваниях.
Для онкологических заболеваний была разработана техника лимфаденэктомии.
В неотложной хирургии разработана эндохирургическая техника выполнения многих неотложных операций. Так, динамическую лапароскопию можно применять при разлитом перитоните.
Появление электрохирургических генераторов нового поколения с набором эндохирургических инструментов даёт возможность выполнять операции быстро, бескровно и безопасно.

ПЕРСПЕКТИВЫ

Дальнейшее развитие эндохирургии определяют следующие положения.
Внедрение новых технологий в практическое здравоохранение. Достижения последнего десятилетия не должны оставаться привилегией отдельных клиник и специалистов. Однако расширение объёма эндохирургических вмешательств должно происходить разумно. С учётом потребности региона, оснащённости оборудованием и уровнем подготовки специалистов.

Дальнейшее уменьшение травматичности хирургических операций без ущерба для их радикальности, с учётом не только факторов прямой хирургической агрессии, но и других составляющих оперативного вмешательства (например, травматичности анестезиологического пособия или последствий госпитальной инфекции).

Комбинированный метод — использование эндохирургии в качестве этапа при расширенных открытых операциях.

Новые технологии.

Сочетание эндохирургии с другими малоинвазивными методами и высокоэффективными диагностическими исследованиями.

Робототехника и телекоммуникация.

НЕРЕШЁННЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Повсеместное распространение эндохирургических операций принесло несомненную пользу пациентам, открыло для хирургов возможность дальнейшего профессионального роста в рамках любимой специальности. Но... малотравматичная хирургия, если и не породила новые, то обострила существовавшие и ранее в медицине проблемы (например, ятрогенные повреждения и напрасные хирургические вмешательства), в первую очередь этического плана.

Во все времена существовали врачи, производящие ненужные вмешательства, преследуя финансовый интерес. Горькая шутка «плох тот хирург, который у купца не распознает острого аппендицита» в настоящее время приобрела особое звучание. Что не было дозволено путём чревосечения, стало как бы допустимо методом эндохирургии. Не всякий врач решится на «открытую» холецистэктомию при бессимптомном холелитиазе. Используя же лапароскопический доступ, он приведёт массу аргументов для оправдания операции: мелкие конкременты (опасность миграции в жёлчные протоки) или крупные конкременты (опасность пролежня), молодой возраст (болезнь всё равно разовьётся на протяжении жизни) или пожилой возраст (риск сопутствующих заболеваний). С удивлением в отечественной литературе можно читать о торакоскопической стволовой ваготомии в лечении хронической дуоденальной язвы, о других вмешательствах, давно дискредитировавших себя и ныне реанимируемых «малоинвазивным доступом». Желание быть первым не должно быть реализовано ценой здоровья пациентов. Напрасные операции распространены и в гинекологии, например, при неясных болях в низу живота больных пытаются лечить рассечением спаек или резекцией поликистозно изменённых яичников. Это положение сохранится до тех пор, пока заработок врача будет пропорционален числу пациентов, а достаток хирурга — количеству выполненных операций. По точному выражению мексиканского хирурга Сервантеса, «данный феномен изменил или скоро изменит путь ведения традиционной хирургии с её устоявшимися отношениями пациент–врач, заменяя веру на прискорбный недостаток доверия и на коммерческий интерес» [5].

Другую опасность рождает ситуация, когда врачи пытаются практиковать в той области хирургии, о которой имеют лишь поверхностные знания (например, хирургическая онкология или проктология).
Никто не может стать суперспециалистом в узкой области, не имея практики общего хирурга. Основательное, полное обучение общей хирургии должно предшествовать любой специализации. Никто не может построить здание, начиная с верхнего этажа: для поддержания структуры необходим надёжный фундамент.

Ятрогения в хирургии — распространённый феномен с частотой, варьирующей в зависимости от страны. В одних регионах данные до сих пор закрыты. В других статистика угрожающая: согласно исследованиям, проведённым в США, ежегодно от ошибок медиков умирают 80.000 человек. Исследовательская Группа Здоровья Нации (американская частная организация) выявила увеличение частоты врачебных ошибок; число врачей, лишённых лицензии, составило 1.974 случая в 1992 году и 2.190 — в 1993 году (увеличение на 11% лишь за один год). Следует заметить, что всё это происходит в стране с множеством национальных и государственных лицензионных коллегий, совместных комитетов по аккредитации госпиталей, системой частых проверок. Но до сих врачи допускают непростительные ошибки. В качестве примера печально известен случай хирурга из Мичигана, выполнившего мастэктомию здоровой молочной железы вместо поражённой опухолевым процессом. Хирург же из Флориды ошибочно ампутировал не ту стопу у пациента с диабетом, поступившего с гангреной пальцев.

По данным той же исследовательской группы, количество недобросовестных врачей, выполняющих ненужные вмешательства, поразительно велико. Если при операции, выполняемой по показаниям, возможны ошибки, представьте ситуацию, когда осложнения возникают при проведении ненужной операции [6]. Ещё в начале ХХ века известный немецкий хирург Ханс Кер, обращаясь к американским коллегам, писал: «Вы оперируйте кого хотите, а мы будем оперировать кого нужно» [7].
Зиверт, анализируя громадное увеличение количества лапароскопических фундопликаций при рефлюкс-эзофагите, говорит об «откровенно разнузданном расширении показаний», которое необходимо проанализировать. Он же утверждает, что «вещи, которые до сих пор были фактически неоспоримы, операции, в которых долго отказывали, сейчас вводятся заново и принимаются только потому, что их можно выполнить лапароскопически». Зиверт пишет об «эйфории технически выполнимого» [8].

Все эти факты в эпоху эндохирургии подлежат тщательному анализу и осмыслению.

Литература
1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: Медицина, 1996, 152 с.
2. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. М.: ВНЦХ, 1992, 18 с.
3. Емельянов С.И., Матвеев Л.Н., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее. Эндоскопическая хирургия, 1995, 1: 5–8
4. Емельянов С.И., Феденко В.В., Матвеев Н.Л. Эндоскопическая хирургия: status praesens и перспективы. Эндоскопическая хирургия, 1995, 1: 9–14
5. Cervantes J. Iatrogenia en Cirugia. Mexico: Salvat, 1991, 235.
6. Cervantes J. Iatrogenic Injuries in Surgery. Acta chir. belg, 1996, 96: 242–244
7. Kehr, H. 2. Die Praxis der Gallenwege — Chirurgie. In Wort und Bild. Munchen, 1913.S. 1080.
8. Siewert L. Minimally Invasive General Surgery — Loss of surgical culture. Medical focus international 1/95.

Обучение специалистов новым методам наряду с приобретением современного оборудования должно быть приоритетным направлением в распределении бюджета лечебных организаций. При этом речь идёт не о формальной специализации с целью получения документа, а о реальном практическом обучении новому методу, после чего врач начинает работать в операционной на благо больным и на славу своего учреждения.

Обучение специалистов – неотъемлемая часть внедрения новых технологий в медицине и других профессиях.

Действительно, к чему покупать автомобиль, если никто в семье не умеет его водить? Это также бессмысленно, как отправляться в лыжный поход на Северный полюс, проведя ранее несколько лет наедине с телевизором. Между тем, администрация многих больниц в нашей стране крайне неохотно расходует средства на переподготовку специалистов, считая это необязательным. Деньги выделяют на закупку нового оборудования, ремонт помещений, медикаменты, но всегда неохотно – на обучение врачей. В результате современная техника простаивает, либо её используют непродуктивно.

В первую очередь это относится к специальностям, требующим в своей деятельности мануальных навыков: хирургия, гинекология, смежные специальности, которым невозможно научиться по книгам и журналам. В проблеме обучения врачей всегда присутствовало немало лукавства.

Сертификация, аккредитация, лицензирование на основании государственных образовательных документов – это одно. Реальное обучение практическим навыкам «из рук в руки», необходимое для работы в операционной - совершенно иное. В любом университете специалист получает базисные, в каком-то смысле формальные знания. Истинное образование начинается позже, при работе непосредственно на производстве.

Как происходит обучение молодых хирургов в реальной жизни?

Как и у кого они учатся оперировать?

Непосредственно у операционного стола, на дежурствах и днём, ассистируя старшим по опыту - ординаторам и руководителям отделений. Реже – профессорам и доцентам ВУЗов.

Так из поколения в поколение передаётся умение выполнять аппендэктомию, резекцию желудка, грыжесечение, холецистэктомию, прочие традиционные операции. При этом нет необходимости перемещаться за тысячи километров, расходуя собственное время и государственные средства.

А новые и новейшие технологии, которые буквально вчера появились в Европе и нашей стране? А сложные приборы и инструменты, требующие понимания и бережного обращения?

Зачастую этому невозможно научиться в родном городе или в собственной больнице. Нет специалистов, а если есть – те не всегда готовы поделиться своим умением: конкуренция всегда присутствует в любой специальности. За новыми технологиями зачастую нужно ехать в другой город, в один из Учебных Центров.

Чтобы принять новый метод из рук Учителя, побывать на операциях, задать необходимые вопросы и получить исчерпывающие ответы. Чтобы разобраться в устройстве каждого прибора и инструмента. Естественно, всё это требует определенных затрат со стороны лечебного учреждения, но другого пути нет.

В противном случае новое оборудование будет невостребовано и средства, затраченные на его приобретение, уйдут в песок. Другая ситуация – работа техники с явной недогрузкой. Аппаратуру следуют использовать максимально возможное количество часов в сутки, а после выработки ресурса – ремонтировать или менять. Так работает гражданская авиация – простой самолета на протяжении нескольких часов приносит огромные убытки. В Европе так эксплуатируют компьютерные томографы в медицине: один прибор на миллион населения, но как он загружен! В эндоскопической хирургии оборудование также недешево, поэтому должно работать, как минимум, ежедневно. Если с загрузкой не справляются хирурги, следует подключать специально подготовленных гинекологов, оториноларингологов, травматологов. Потребность в малоинвазивных технологиях есть в любой специальности! В нашей стране на обучение специалистов расходуются недопустимо мизерные суммы.

И это касается не только медицины. Возьмём для примера стремительно развивающееся информационно-компьютерное направление.

В Госсекторе, например, раскладка такая: 72,7% расходов уходит на приобретение компьютеров, 18,1% – на локальные сети, 5,5% - на подключение к глобальным сетям и лишь 1,8% бюджета идёт на обучение сотрудников. В результате столь неравномерного подхода учреждения приобретают большое количество оборудования, которое лежит мёртвым грузом, потому что, либо нет программного обеспечения, либо его используют с нарушением лицензионных правил, либо никто просто не умеет пользоваться этой техникой.

Результат можно проиллюстрировать следующими данными: согласно компетентным исследованиям, в госсекторе бессмысленные затраты на «железо» приводят к потере 48 млрд. рублей в год. На Западе соотношение расходов совершенно иное.

На обучение руководители организаций расходуют в 10 раз больше – от 18 до 20% положенного бюджета.

Профессор кафедры Эндоскопической и общей хирургии
Казанской государственной медицинской академии,
д.м.н., руководитель учебного центра
«Эндоскопическая хирургия и гинекология»
Федоров И.В.

Моше Шайн

World J Surg (2008) 32:312-321

(перевод И.В.Федорова)

История дренирования брюшной полости стара, как и сама хирургия (1). Однако, абдоминальное дренирование, по-прежнему, – предмет дискуссий и постоянного обсуждения. Ещё 100 лет тому назад существовали страстные сторонники дренирования, как Robert Lawson Tait (1845-1899), который сказал: «Сомневаешься – дренируй»! Были и скептики, как J. L. Yates (1905), которые говорили «Дренирование при общем перитоните физически и физиологически невозможно»! Были и такие, как Joseph Price (1853-1911): «Есть люди, которые пылко защищают дренирование, а есть, которые категорически отрицают. И те и другие по-своему правы».
Прошло 100 лет, в течение которых оперативная хирургия и поддерживающее лечение прогрессировали непрерывно. Но что с дренированием? Стало ли дискуссий и противоречий меньше сегодня? Что ожидает дренирование завтра?
В этом коротком сообщении я пытаюсь ответить на эти вопросы в аспекте дренирования при инфицировании брюшной полости и абдоминальной инфекции. Плановые операции будут упомянуты только в аспекте дискуссии. Чрезкожное дренирование как первичное, так и в послеоперационном периоде, находится в стороне от нашего обсуждения.

Вашему вниманию предлагается pdf формат статьи "Дренировать или нет? Роль дренажа в неотложной абдоминальной хирургии"

УДК 613-089-072.1(083.13)

И.В. Фёдоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов

Кафедра эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава», г. Казань.

Реферат.

В работе представлены результаты краткосрочного интенсивного обучения 3156 врачей хирургических специальностей эндохирургическим технологиям за последние 18 лет. Приведены критерии эффективности обучения, описаны основные принципы, обсуждены отдалённые результаты, проанализированы причины неудач в обучении врачей эндоскопической хирургии.

Ключевые слова: эндоскопическая хирургия, обучение, эффективность.

experience of short-term teaching physicians of endosurgical technologies. I.V. Fedorov, E.I. Sigal, V.V. Odincov Abstract. The article present results of short-term teaching 3156 physicians of surgical specialty to endosurgical technologies for last 18 years. Discussed criteria efficacy of teaching, described basis principles, long-term resalts, explored reasons of failures in teaching.

Key words: endoscopic surgery, teaching, efficacy.

Стремительное развитие нашей цивилизации не обошло стороной медицину. В различных областях здравоохранения появляются новые технологии, позволяющие улучшить качество диагностики и лечения заболеваний человека. Внедрение этих знаний в практику требует не только технического оснащения учреждений здравоохранения современным оборудованием, но и обучения широкого круга врачей инновационным методам. Последнее совершенно необходимо для эффективного и безопасного внедрения новых разработок в практическое здравоохранение. За последние 18 лет, с осени 1993 г. в Казанском Центре обучения новым технологиям прошли переподготовку 3156 врачей хирургических специальностей по различным направлениям эндоскопической и малоинвазивной хирургии. Изначально работа Центра была основана на нескольких принципах:

1. Обучение должно быть краткосрочным (1-2 недели, не более) и интенсивным (8-9 часов работы ежедневно).
2. Количество курсантов группе не должно превышать 5-6 человек. Весьма эффективно индивидуальное обучение.
3. В основу обучения положена ежедневная работа в операционной – ассистенции и присутствие на хирургических вмешательствах.
4. Преподаватели должны обладать собственным практическим опытом в данной области знаний. Кроме того, они должны иметь возможность организовать поток тематических больных в операционной для обучения курсантов «из рук в руки». Именно владение новыми технологиями, а не учёная степень и формальная должность преподавателя в медицинском ВУЗе имеет первостепенное значение для эффективного обучения врачей.

Казанский Центр обучения был создан в 1993 году. Первоначально - для краткосрочной переподготовки врачей на цикле «Эндоскопическая хирургия» продолжительностью пять дней. В настоящее время мы проводим 16 разноименных циклов по нескольким врачебным специальностям: хирургия, акушерство-гинекология, оториноларингология, травматология-ортопедия.

Организация и проведение всех этих циклов изначально находится в рамках Центра обучения, что обусловлено единой эндохирургической тренажёрной базой, общностью приборов и инструментов, применяемых для видеоскопических операций в разных специальностях. В своей деятельности значительное внимание мы уделяем повышению уровня образования преподавателей, освоению ими новых направлений и методов в хирургии.

Программа каждого цикла включает в себя работу в операционной, тренажёры, лекции, семинары и клинические обходы больных. Врачи обеспечены тематической литературой и видеофильмами. Желательно, чтобы авторами данных материалов были преподаватели Центра. Как следует из таблицы, наибольшей популярностью на протяжении всех 18 лет пользуются циклы «Эндоскопическая хирургия» и «Эндохирургия в гинекологии», второй в последние годы преобладает.

За последние 6-8 лет существенно возрос интерес к таким направлениям малоинвазивной хирургии, как гистероректоскопия, оперативная торакоскопия, эндоскопическая риносинусохирургия. Некоторые из наших врачей-курсантов за эти 18 лет прошли несколько разноименных циклов переподготовки. Так 2 врача обучились на пяти циклах, 5 – на четырёх, 8 – на трёх и 15 – на двух различных курсах специализации. Ежегодное количество обучающихся во многом зависит от уровня благополучия общества в целом. Так, например, «дефолт» 1998 года привёл к почти двухлетнему коллапсу притока курсантов в Центр. Весьма интересно изучение «географии обучения».

Значительное количество курсантов из отдалённых регионов России и стан СНГ, на наш взгляд, характеризует качество и востребованность любого учебного Центра. Что служит критерием эффективности обучения хирургическим специальностям? На наш взгляд – реализуемость полученных знаний и навыков на практике после прохождения специализации. То есть, если врач после возвращения в своё лечебное учреждение активно использует в своей работе полученные знания и навыки, значит учёба была эффективной. Другой важный момент – частота и тяжесть осложнений, которые не должны после прохождения специализации превышать известный среднестатистический уровень. К сожалению, в реальной жизни зачастую это бывает не так. Нам удалось получить информацию о профессиональной судьбе 1600 из 3156 врачей (51%), прошедших обучение в Центре. Из 1600 опрошенных у 1200 (75%) деятельность была успешной – все они после прохождения специализации в течении года начали оперировать малоинвазивными методами, используя полученные знания на практике. Однако, остальным 25% не удалось реализовать свои навыки по следующим причинам:

• В 10% случаев – из-за отсутствия в лечебном учреждении высокотехнологичного оборудования для выполнения эндоскопических и малоинвазивных вмешательств.
• В 5% случаев – из-за высокой конкуренции в своём хирургическом коллективе.
• В 5% случаев – из-за перемены места работы, смены профессии или болезни врача.
• В 5% случаев – из-за отсутствия потока тематических больных с данной патологией.

Таким образом, у 320 врачей причиной отсутствия практики послужили ошибки организаторов здравоохранения, направивших врачей на специализацию, но не обеспечивших их дальнейшую профессиональную деятельность в рамках новых технологий. Конечно, практическая работа специалиста может начаться спустя год и более после обучения. Однако, наш опыт подсказывает, что значительный временной интервал (пауза более 12 месяцев) не способствует эффективному внедрению новой технологии. В последние годы в мировой практике широкое распространение получило обучение врачей мануальным навыкам на виртуальных тренажёрах и симуляторах. Эти устройства позволяют хирургу отработать в режиме реального времени ориентацию в двухмерном пространстве, технику формирования эндохирургического шва, выбор необходимого инструмента. При этом компьютер оценивает правильность выполненных упражнений, что позволяет судить о мануальных навыках курсанта. Безусловно, использование виртуальных симуляторов параллельно с традиционным тренажёром-коробкой следует признать желательным этапом в подготовке любого эндоскопического хирурга.

Однако, на наш взгляд, ни один современный компьютерный симулятор не может и никогда не сможет заменить работы в операционной – многократной ассистенции преподавателю, а затем – самостоятельного выполнения новых для себя операций под контролем опытного специалиста. Значимость и обязательность этого этапа обучения – «из рук в руки» - неоспорима, в чём мы неоднократно убеждались на протяжении 18 лет учебной практики. Находясь в операционной, врач имеет возможность наблюдать первичное введение троакаров, не только внутренние, но и наружные манипуляции с инструментами, направление и последовательность движений рук хирурга; участвовать в обсуждении хода и вариантов развития операции с преподавателем. Много в медицинском сообществе дискуссий вызывает продолжительность обучения новым технологиям в хирургических специальностях.

На наш взгляд, не срок специализации, а её насыщенность и содержательность определяют окончательный итог дела. Не менее важна мотивация – как для педагога, так и для обучаемого. Мы считаем, что для врача, имеющего достаточный общехирургический опыт, двухнедельной переподготовки вполне достаточно для освоения новой технологии. Это первичная переподготовка по эндоскопической хирургии и гинекологии, гистерорезектоскопии, риносинусохирургии, артроскопии и др. При этом курс обучения не должен включать в себя фундаментальные аспекты хирургической специальности, изучаемые на продолжительных сертификационных циклах. Более того, для продолженного обучения и освоения опытным врачом 1-2 новых операций достаточно пятидневного срока интенсивной переподготовки.

К таким циклам в нашем Центре обучения относятся «Лапароскопические операции на матке», «Герниопластика по Трабукко и Лихтенштейну», «Эндохирургия и склеротерапия варикозной болезни», «Влагалищные операции в гинекологии».

Отдельный аспект обучения высоким технологиям – профилактика осложнений. Не секрет, что каждый новый метод лечения наряду с преимуществами имеет и свои недостатки, несёт в практику возможные новые, ранее неизвестные специфические осложнения. Об этом мало говорят и ещё меньше пишут: например, о сомнительной радикальности эндоскопических операций при раке или недопустимо высокой частоте ятрогенных повреждения холедоха при лапароскопической холецистэктомии. «Эйфория технически выполнимого» не должна заслонять от нас ограничения и пределы разрешающей способности малоинвазивной и эндоскопической хирургии. Поэтому предупреждение нежелательных последствий внедрения любой новой технологии должно занимать в практике обучения врачей первостепенное место.

Выводы:

1. Краткосрочное обучение весьма эффективно в подготовке врачей хирургических специальностей новым технологиям.
2. Краткосрочное обучение позволяет за небольшой временной промежуток провести переподготовку значительного числа врачей согласно современным требованиям здравоохранения.
3. Эффективность обучения определяется реализуемостью полученных знаний и навыков на практике после прохождения специализации.

Транслятор - отдельная специальность, мастер которой способен аккумулировать личный и мировой опыт в данной профессии.

Во все времена и в любой специальности проблема передачи (трансляции) знаний из поколения в поколение была одной из самых сложных. По воле случая целые династии ювелиров и краснодеревщиков, оружейников и алхимиков обрывались, а уникальные знания не подлежали восстановлению. Наиболее важна эта задача для прикладных специальностей, где навыки должны быть переданы непосредственно "из рук в руки", а не при помощи книг, текстов или устной речи. Именно к таким профессиям относится медицина, а хирургия - в особенности.

Недавно мы узнали, что многие годы существовали за "железным занавесом". Принято полагать, что ныне этот занавес пал, и страна оказалась чуть ли ни в центре цивилизованного мира. Увы, это не так. Информационная ниша, отделяющая наших медиков от Запада, да и между собой, стала ещё глубже. Теоретически каждый врач может посетить Всемирный симпозиум или конференцию, подписаться на пару Европейских журналов или провести несколько дней в Интернете. Реально это малодоступно для большинства врачей из-за отсутствия средств и низкого уровня образования (незнание языка). Отечественная периодика представлена крайне скудно и перегружена научными статьями, малопонятными широкому кругу врачей. В этой ситуации незаменимой становится профессия транслятора - передатчика мирового опыта широкому кругу практикующих специалистов.

Термины "учитель" и "транслятор", "обучение" и "трансляция" не являются полными синонимами применительно к хирургии. Передача собственного опыта, накопленного педагогом на протяжении своей профессиональной жизни, совершенно недостаточна. Необходимо аккумулировать, а затем транслировать в широкий круг врачей не только личный, но и мировой опыт в конкретной области медицины. Мало рассказать и передать обучающимся собственные знания, опыт клиники или целого региона. Для этого педагогу необходимо быть в курсе всех событий, новинок и открытий, происходящих ежегодно в мировой хирургии. Наиболее реальный путь для достижения этой цели - Интернет.

Если педагог лично выполнил 1000 резекций желудка и имеет опыт диагностики и лечения несостоятельности дуоденальной культи у 20 больных, то это важная и полезная информация для последующих поколений хирургов. Но если к своим данным он добавит опыт еще 100 хирургов из 20 стран мира, занимающихся оперативным лечением язвенной болезни на протяжении десятилетий, совокупный материал станет поистине уникальным и бесценным. Информация именно такого уровня и объёма сегодня затребована и приемлема в хирургии.

Давно прошли времена, когда хорошего практика или теоретика отождествляли с понятием прекрасного учителя. Трансляция знаний - особый дар, призвание и профессия. История медицины полна примеров, когда блестящий хирург или психотерапевт, прекрасный костоправ или акушер-гинеколог помогает сотням и тысячам пациентов. При этом он же оказывается неспособен объяснить своим ученикам, как именно это делается на практике. Поэтому транслятор - отдельная специальность, мастер которой способен аккумулировать личный и мировой опыт в данной профессии. Пропустить всю информацию через себя, а затем в понятной и доступной форме передать ученикам. При этом не суть важно, о чём идёт речь: о полётах на Луну или технике микрохирургического шва. Безусловно, один человек не может детально разбираться в нюансах различных направлений даже в рамках хирургии. Но он знает другое: как систематизировать и построить информацию так, чтобы она была понятна, интересна и доступна каждому врачу. Ему ведомо, по каким законам живёт трансляция знаний в этом мире.

Хорошо известно, что существует наука фундаментальная и прикладная. Обучить первой категории специальностей - теоретической физике и химии, алгебре и геометрии - при наличии способностей и усердия значительно проще. Прикладные профессии - хирургия, вождение автомобиля, футбол, живопись - требуют визуального обучения "из рук в руки". В большинстве случаев бывает недостаточно "подсмотреть" искусство работы мастера, педагог должен объяснить последовательность и смысл своих действий от первого движения до последнего. Именно к этим обязательным комментариям и оказываются неспособны многие практики. Идеальное сочетание для Учителя - показать и одновременно объяснить, как это нужно сделать.

Таким образом, в центре системы преподавания стоит хирург-профессионал, обладающий навыками трансляции знаний. Научиться этому нельзя ни в одном университете мира, где дают лишь основы сведений по любому предмету. Если кто-либо желает стать настоящим мастером в своей сфере, ему следует обращаться к частному профессионалу. Это касается и хирургии, и психологии, и информатики, и юриспруденции, и политики. Крайне важно, чтобы такое обучение было платным. Если Вам достаточно массового медицинского образования, - пожалуйста, государство Вам его обеспечит. Но если Вы стремитесь к более совершенным знаниям и возможностям, Вы должны сами приложить усилия к их достижению. Во всём западном мире после получения высшего образования специалист усовершенствуется в рамках частной профессиональной обучающей организации.

То же самое можно сказать и о написании специализированных книг - монографий, атласов, руководств. Время авторов-одиночек давно прошло, серьёзный труд может быть создан лишь группой из 10-15 специалистов. Но возглавить этот процесс может только профессионал-транслятор, организатор создания книги. В противном случае руководство превращается в сборник разрозненных статей, с массой повторов и пропусков важных деталей.

Трансляция знаний - отдельная специальность, требующая таланта, подготовки, трудолюбия и усидчивости. Ключевой момент - насыщение информацией, которая может быть почерпана из англоязычной периодики, монографий, тезисов и материалов конференций, Интернета. Следующий этап - анализ и систематизация полученных данных. Затем - подготовка материала к трансляции в виде написания книги, создания фильма или лекции.

Принято считать, что медицина - одна из самых консервативных наук. Тем не менее, объём знаний в нашей профессии обновляется каждый год на 20%. Ни один оперирующий хирург и преподаватель не способен осмыслить и воспринять такое количество информации, хотя бы из-за отсутствия времени. Воспринять и донести до широкого круга российских хирургов. Это под силу только транслятору - носителю новой профессии третьего тысячелетия.

Профессор кафедры Эндоскопической и общей хирургии
Казанской государственной медицинской академии,
д.м.н., руководитель «Центр обучения эндоскохирургии»
Федоров И.В.

(Несколько советов начинающему автору)

И.В.Федоров
Казанская государственная медицинская академия

В последние годы количество носителей информации стремительно расширяется. На помощь традиционным источникам - книгам, журналам, устной речи, пришли видеопродукция, компьютер и интернет. И всё же основным источником новых знаний для тысяч студентов, начинающих врачей, профессоров и опытных специалистов остаётся книга, как наиболее доступная, традиционная и привычная форма получения информации. Даже будучи размещенным в виде файла и прочитанным с экрана, текст с иллюстрациями все равно остается книгой, которую всегда можно перечитать, размножить, обсудить с коллегами и друзьями, сделать настольной, или навсегда отвергнуть за ненадобностью. Возможность выбора выгодно отличает книгу от других источников новостей, в первую очередь - ТВ. Еще в 30-е годы Осип Мандельштам назвал новорожденное радио невостребованной информацией, которую человек не волен выбирать по своему разумению. Кстати, на Западе основным носителем фундаментальных знаний в медицине нового тысячелетия остаётся книга: монография, учебник, практическое руководство, атлас.

После коллапса 90-х прилавки магазинов вновь заполнились медицинской литературой любых направлений достаточно пёстрого качества. Имея почти пятнадцатилетний опыт написания, перевода и редактирования книг по хирургии и гинекологии, мне бы хотелось в этом очерке высказать своё мнение по двум вопросам. Какие книги нам нужны сегодня? Каких правил и ориентиров желательно придерживаться автору при создании печатного труда?

1. Беря в руки карандаш, автору следует постоянно помнить о своём будущем читателе. То есть, для кого и зачем пишется этот труд. Ещё в 70-е и 80-е годы многие монографии, прикрываясь громким названием, грешили одним недостатком: значительная часть книги была посвящена частным наукообразным исследованиям автора, содержала фрагменты диссерационных работ, не представляющих никакого интереса для широкой хирургической аудитории. Примером может быть ситуация, когда в практическом руководстве «Острый аппендицит» десятки страниц посвящены результатам определения моноклональных антител или методике энтерографии. Для обсуждения теоретических вопросов существуют научные журналы, узкотематические конференции и симпозиумы. Конечно, каждый волен писать то, что считает нужным, то есть для себя. Но тогда сразу следует очертить круг потенциальных читателей и тираж издания.
2. Название книги, простите за банальность, должно соответствовать её содержанию. Каждый автор склонен делать акцент на том, что ему лучше известно, ущемляя важные, но малознакомые направления в заявленной теме. Например, ситуация, когда в книге «Осложнения резекции желудка» большая часть неоправданно уделена послеоперационному анастомозиту, хотя в спектр нежелательных последствий этой операции входят более серьёзные и распространённые осложнения. Тогда и книга должна иметь иное название: «Профилактика и лечение анастомозита после резекции желудка». Следует помнить старую истину: «Частые заболевания встречаются часто, а редкие - редко», соответственно в книге должны быть расставлены акценты.
3. «Мишень», то есть круг будущих читателей, должна быть совершенно понятна автору. Бессмысленно книгу «Рекоструктивная хирургия желчевыводящих путей» адресовать студенту и начинающему хирургу, а монографию «Асептика и антисептика» - врачу с 20-летним стажем. Понимание своей будущей аудитории непосредственно влияет на язык и форму изложения, определяет уровень профессиональной ступени, с которой начинается подача материала.
4. О чем писать? Во все времена наибольшим спросом пользуются издания, посвященные новейшим технологиям в медицине, новым разработкам, способам диагностики и лечения заболеваний человека. Такой книге гарантирована благополучная судьба, успех и повторный тираж через 2-3 года. Другая вечная тема – профилактика и лечение осложнений в хирургии.
5. Тематический обзор литературы. Сегодня мало кого интересует опыт, накопленный отдельным хирургом, кафедрой или клиникой в городе N на опыте выполнения, пусть даже 1000 операций. Если к своим данным он добавит результаты еще 100 хирургов из 20 стран мира, занимающихся лечением данной патологии на протяжении десятилетий, совокупный материал станет поистине уникальным и бесценным. Информация именно такого уровня и объёма сегодня необходима и приемлема в хирургии: востребован мировой опыт. К счастью, Интернет предоставляет широкие возможности для знакомства с опытом коллег и обмена информацией. Исключение, пожалуй, можно сделать лишь для студенческих учебников, «букварей», так как дважды два – всегда четыре, ведь колесо не меняет своей формы на протяжении нескольких тысячелетий.
6. Коллектив авторов. Прошли времена, когда серьёзное руководство по хирургии мог написать специалист-одиночка. Сегодня осилить фундаментальный проект под силу только группе единомышленников, состоящей из 10-20, а то и 40 специалистов. И это понятно, так как один человек по принципу не может одновременно глубоко разбираться в сосудистой и желудочной хирургии, технике операций на кишечнике и органах средостения. Безусловно, в такой команде должны быть 2-3 руководителя проекта, обладающие даром трансляции знаний, определяющие структуру, направление и единый язык книги. В противном случае руководство превращается в сборник разрозненных статей, с массой повторов и пропусков важных деталей. Возглавить этот процесс может только профессионал - транслятор, организатор и редактор проекта создания книги.
7. Отказ от плагиата и компиляции. К сожалению, даже при поверхностном ознакомлении с современной медицинской литературой, оказывается, что многие книги представляют собой дубликат монографий, выпущенных нашими учителями в 70-90-е годы ХХ века. Есть и более свежие перепечатки, когда «автор» не утруждает себя даже изменением рисунков, порядка слов в предложении, перепечатывая целые фрагменты и абзацы без ссылки на источник. Другой вариант – перевод зарубежных изданий и представление их на российском рынке под своей фамилией. Смешно и грустно перелистывать тексты, подписанные известными специалистами, где каждую вторую фразу и рисунок можно без труда обнаружить в ранних трудах менее титулованных коллег.
8. Книга должна быть издана блестяще, или вообще никак. На качественной бумаге, желательно в твёрдом переплёте. Трансляция знаний в хирургии требует рисунков и иллюстраций, в том числе – цветных. Снижение планки качества оформления – это прежде всего неуважение автора к самому себе и проделанной работе. Понятно, что в медицинском издании главное - содержание. Но ему должна соответствовать форма, так как каждая книга – не только произведение искусства, но и живое существо.
9. Пути распространения книги. Еще до выхода книги автор должен побеспокоиться о судьбе тиража. Именно он в первую очередь заинтересован в том, чтобы книга быстро дошла до читателя: была представлена в специализированных отделах крупных магазинов столиц и региональных центров. Анонс следует опубликовать в еженедельнике «Книжное обозрение». В специализированном журнале следует разместить квалифицированную рецензию. К счастью, сегодня множество издательств профессионально занимаются не только созданием книг, но и повсеместным их распространением через мощную дилерскую сеть, разбросанную по всей стране и в Ближнем Зарубежье. Они же организуют «книжные развалы» на конференциях, конгрессах и симпозиумах.

В заключении я призываем как начинающих, так и маститых авторов из разных городов России объединять свои материалы для совместных публикаций. От этого наша аудитория только выиграет, а Ваши аргументы станут более весомы и содержательны.

Опубликовано в журнале «Эндоскопическая хирургия», 2008.